Причины развития  неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)  и рекомендации по скринингу
Гастроэнтерологический центр профессора Мехтиева – диагностика и лечение заболеваний ЖКТ
Санкт-Петербург, ул. Пионерская, д. 16 (вход с ул. Малая Гребецкая) м. Чкаловская
Санкт-Петербург, ул. Пионерская, д. 16 (вход с ул. Малая Гребецкая)
м. Чкаловская
пн – пт 08:00 – 20:00 сб 08:00 – 18:00
вс 09:00 – 16:00
Меню

Третий и четвертый раздел рекомендаций EASL причины развития НАЖБП

a. Кто заболевает жировым гепатозом (НАЖБП/НАСГ)?

Распостраненность жирового гепатоза

Рис. 6. По оценкам, 25 % взрослых европейцев страдают НАЖБП. Однако  больше шансов заболеть НАЖБП у людей с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, причем НАЖБП встречается почти у 8-9 из 10 (80-90 %) людей, живущих с ожирением, и у 5-7 из 10 (50-70 %) людей, живущих с диабетом 2 типа. Число людей с НАЖБП увеличивается постепенно с возрастом. НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени; СД2, сахарный диабет 2 типа.

По разным оценкам, порядка 17-46% взрослого населения Европы имеет НАЖБП (в среднем, около 25%). Она поражает людей всех возрастов, включая детей.6 Эта патология напрямую связана с хроническим избыточным потреблением калорий, недостатком физической активности/упражнений и наличием избыточного веса/ожирения (Рис. 3).13

Таким образом,  гораздо больше шансов заполучить НАЖБП, тем кто уже имеет ожирение или сахарный диабет 2 типа (СД2). Так, НАЖБП развивается примерно у 9 из 10 (90%) человек с ожирением в зависимости от выраженности избытка массы тела и у 5-7 из 10 (50-70%) человек с СД2 в связи с избыточным весом и плохим метаболическим контролем,38 или при высоком уроввне липидов или холестерина ЛПНП в крови (Рис. 6).4,71 Число людей с НАЖБП прогрессивно увеличивается с возрастом. Гены и этническое происхождение также важны: лица азиатского и испанского происхождения больше страдают от НАЖБП, чем лица африканского происхождения.40,72

Некоторые лица с НАЖБП имеют нормальный вес (до 20% пациентов с НАЖБП, их называют «худой» НАЖБП) или избыточную массу тела, но не ожирение (20%).32,73 Эти цифры различаются по всему миру и составляют всего 25% в странах Юго-Восточной Азии и до 50% в других странах,74 в зависимости от того, как ожирение определяется в каждой стране.75 Однако концепция «худой» НАЖБП несколько обманчива и упрощена. Определение «худобы» основано на индексе массы тела (ИМТ -  вес, разделенный на квадрат роста), но не принимает во внимание то, как вес распределяется в организме. Масса жира по сравнению с массой мышц, внутрибрюшной жир по сравнению с подкожным (Вставка 6).

Вставка 6. Индекс массы тела
Индекс массы тела - это это соотношение веса к росту, рассчитывается следующим образом:

ИМТ=Вес (кг)/(Рост (м))2

Это простой инструмент. ИМТ используется для определения избыточного веса и ожирения (рис. 13), но он рассказывает только часть истории. На вес влияет состав тела. Мышцы весят больше, чем жир, при том же объеме, поэтому, если вы теряете жировую массу, но набираете мышечную массу, ваш ИМТ может снизиться не так сильно, как вы ожидали. Кроме того, ИМТ не говорит вам, есть ли у вас больше жира вокруг талии (висцеральный жир, который более вреден для здоровья) или больше
подкожного жира, в основном на бедрах (что полезнее). Измерение окружности вашей талии (рис. 13) может помочь вам получить представление об этом.

Объем талии измерение

Индекс массы тела

ИМТ просто рисует линию на уровне 25 кг/м2 (или 23 кг/м2 для  людей азиатского происхождения): если вы находитесь чуть ниже этой линии - вы «худой»; если вы чуть выше - у вас избыточный вес. На самом деле ИМТ - это непрерывный ряд последовательных измерений данной характеристики. «Худые» люди с НАЖБП часто имеют отложения жира в брюшной полости или другие незначительные метаболические нарушения.75 Таким образом, «худая» НАЖБП относится к наличию НАЖБП у людей, которые имеют несколько очевидных метаболических факторов риска. У них может быть некоторое количество лишнего жира, но они все равно будут худыми в соответствии с критериями ИМТ. Мы не знаем, почему у таких людей развивается НАЖБП. В любом случае, если медицинское сообщество сможет найти положительное определение болезни, основанное на том, какие метаболические нарушения у вас должны быть, эта упрощенная концепция «худой» НАЖБП исчезнет. В настоящее время лучше говорить о НАЖБП у худых людей, вместо «худая» НАЖБП.

b. Насколько часто бывают осложнения?

На основе современных научных знаний установлено, что у большинства пациентов с простым или изолированным стеатозом печени печень остается стабильной в течение времени (смотрите также 2.a). Напрот при НАСГ, человек подвергается относительно высокому риску ухудшения поражения печени.44 НАСГ развивается у 1 из 4-5 пациентов с НАЖБП, т.е. между 1,5% и 6,5% от общей популяции, но эти значения намного выше (в некоторых исследованиях превышают 60%) у пациентов с СД2.71 По оценкам, тяжелый фиброз встречается примерно у 1,5% взрослого населения в целом76 и до 10% у взрослых с СД2. Тяжелый фиброз означает как минимум F3 при биопсии печени, что часто называют «выраженным фиброзом». У половины этих пациентов в конечном итоге разовьется цирроз печени.71,77

Благодаря исследованиям с использованием биопсии печени сформировалось определенное понимание того, как прогрессирует НАЖБП. Исследования с использованием двух биопсий, выполненных в различные моменты времени, показали, что повреждение печени - в отношении фиброза - становится хуже с течением времени, если у пациента более активный стеатогепатит, то есть более агрессивное повреждение печени и воспаление.57 Как упоминалось в Разделе 2.а, в среднем фиброз НАЖБП ухудшается на одну стадию каждые 14 лет, а фиброз НАСГ - каждые 7 лет.44 Данные о прогрессировании заболевания суммированы на Рис. 7.

Прогрессирование НАЖБП

Рис. 7. Как развивается НАЖБП с течением времени? Не у всех людей с НАЖБП разовьется цирроз печени. Здесь показаны предполагаемые проценты пациентов, которые постепенно перейдут в более тяжелую стадию заболевания. F1-2-3, стадия фиброза 1-2-3; ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома; НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени; НАСГ, неалкогольный стеатогепатит.

К этим цифрам следует относиться с некоторой осторожностью, потому что они основаны на исследованиях, в основу которых легла парная биопсия, а далеко не всем пациентам она показана. Возможно, что у людей, которым была выполнена биопсия печени, уже могла быть более поздняя стадия НАЖБП, поэтому вышеупомянутые цифры могут переоценивать количество людей с выраженным фиброзом и циррозом.

Исследования также показывают, что помимо прогрессирования заболевания, у пациентов могут наблюдаться выздоровление или просто стабильное течение.57 Следовательно, прогрессирование заболевания трудно предсказать в каждом отдельном случае.

4-й Раздел. Кого и как следует обследовать на НАСГ? Как следует интерпретировать результаты тестов?

a. Кто подлежит скринингу?

Вопрос о том, можно ли и нужно ли проводить активный скрининг неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), является важным. С научной точки зрения существует несколько требований, которые необходимо выполнить, прежде чем можно было бы рекомендовать скрининг. К ним относятся доступность экономичных и безопасных методов скрининга, а также то, что вам смогут предложить что-то (например, лечение), если вы получите положительный результат скрининга на определенное состояние.78 Не все эти условия выполняются в отношении НАЖБП, что объясняет, почему не существует универсального руководства по скринингу и общепринятого алгоритма скрининга.79

Тем не менее, несмотря на отсутствие всеобщего консенсуса, растет понимание того, что врачи должны рассмотреть возможность скрининга хотя бы у пациентов с риском развития НАЖБП,80 что особенно важно для пациентов с риском развития неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и/или фиброза. Эти категории риска также включают людей с хронически повышенными показателями печеночных тестов в крови.13 «Хронический» обычно означает «более шести месяцев», поэтому необходимы как минимум два образца крови с интервалом в шесть месяцев. В группу риска могут также входить люди, живущие с схарным диабетом 2 типа или страдающие избыточным весом/ожирением, люди с метаболическим синдромом (определение и критерии смотрите в Таблице 1, раздел 1), а также люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями.13 Некоторые из этих категорий риска включают большие группы людей. Иногда бывает сложно точно определить, кто поражен: нужно ли, например, обследовать всех пациентов, страдающих СД2? С какой периодичностью? Или пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Таким образом, это требует дальнейшей доработки.79 Начинают поступать данные по пациентам с диабетом 1 типа (СД1),81 но, вероятно, еще слишком рано формулировать четкую рекомендацию на их счет (Вставка 7). Пациенты с СД1, которые имеют избыточный вес/ожирение и другие признаки метаболического синдрома, также могут быть подвержены риску развития НАЖБП и потенциально могут получить пользу от скрининга.

Вставка 7. Диабет, диабет 1 типа, диабет 2 типа.
Диабет - это заболевание, характеризующееся стойким повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Тяжелая гипергликемия может вызвать острые метаболические осложнения с тяжелыми неврологическими симптомами (кома) и даже смерть. Хроническая, даже легкая, гипергликемия может привести к возникновению осложнений в долгосрочной перспективе. Эти осложнения включают заболевания глаз, почек и нервной системы. Кроме того, хроническая гипергликемия является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, повышающих риск инфаркта миокарда, инсульта и нарушения кровообращения в конечностях.

Существует несколько форм диабета с различными причинами. Две наиболее распространенные формы диабета - тип 1 и тип 2. Диабет 1 типа вызван серьезным дефицитом выработки инсулина, гормона, который регулирует поступление глюкозы в клетки организма. Инсулин вырабатывается небольшой группой специализированных клеток, содержащихся в поджелудочной железе (бета-клетки). Диабет 1 типа вызван гибелью этих клеток. Диабет 1 типа обычно возникает у детей или подростков и не связан с ожирением.

Диабет 2 типа вызван снижением реакции тканей на инсулин, состоянием, называемым инсулинорезистентностью. Диабет 2 типа обычно возникает в зрелом возрасте и, как правило, связан с ожирением. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа часто наблюдается семейная кластеризация множества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая ожирение, гипертонию и изменение уровня липидов. Этот кластер связан с очень высоким сердечно-сосудистым риском!

b. Как можно проводить скрининг?

Как уже упоминалось, нет единого мнения о том, нужно ли пациентам проходить скрининг, и если да, то как. На сегодняшний день существует множество вопросов, на которые нет ответа, что отражено в различиях в политике и методологии скрининга.

Поскольку неалкогольная болезь печени (НАЖБП) - это медленно развивающееся заболевание, вероятно, следует сосредоточить внимание на выявлении людей, наиболее подверженных риску развития проблем, связанных с НАЖБП, в ближайшем будущем. Следовательно, большая часть усилий по скринингу должна быть сосредоточена на выявлении НАСГ с фиброзом F2 и более, или только на выявлении фиброза (F2 и более, или F3 и более).

Большинство стратегий скрининга основаны на результатах анализов крови, ультразвуковом исследовании печени или оценке жесткости печени. Или на их комбинации.82,83 При комбинированной стратегии тесты могут выполняться единовременно или последовательно. Последовательное выполнение означает, что второй тест проводится только в том случае, если первый дал положительный результат или оказался в серой зоне (Рис. 8), то есть показал неоднозначный результат. Как уже упоминалось, универсальной стратегии не существует.

Тесты диангостика фиброза

Рис. 8. Скрининг на НАЖБП может быть проведен с использованием различных тестов (неинвазивных тестов или NITS) и различных стратегий тестирования. Международного консенсуса относительно оптимальной стратегии скрининга не существует. Тесты могут быть объединены в одном экземпляре. Другая возможность заключается в последовательном использовании нескольких различных тестов: второй тест выполняется только в том случае, если первый положительный или дает неясный результат. НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени.

Любая стратегия должна учитывать доступные ресурсы и то, как организовано локальное здравоохранение. Руководство Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании84 или Руководство Бельгийской ассоциации по изучению печени85 - всего лишь два примера того, как можно применить алгоритм скрининга, но могут сработать и многие другие стратегии.

Различные диагностические тесты обсуждаются в Разделе 5.

c. Что делать с результатом скрининга?

Если вы прошли скрининг согласно определенному алгоритму, за этим должны последовать лечение и план последующего наблюдения, в зависимости от полученного результата. Всем пациентам нужен план. Интенсивность проводимой терапии и дальнейший план работы (который может включать выполнение биопсии печени в некоторых случаях) могут варьироваться в зависимости от результатов скрининга (смотрите Раздел 8). Во избежание неверной трактовки, вам должны четко объяснить точное значение полученных результатов. Это чрезвычайно важно, чтобы не давать неоправданных надежд или наоборот, обременять излишними стрессом и страхом.

d. Нужно ли повторять исследования спустя время?

Не существует международного научного консенсуса о том, как именно пациенты с риском развития или с имеющейся жировым гепатозом должны наблюдаться в течение времени (смотри также Раздел 8).79,80 По всей видимости, чем выше вероятность повреждения печени по результатам скрининговых тестов, тем более интенсивное наблюдение должно быть. Например, в связи с имеющимся избыточным весом пациент прошел скрининг, результаты которого говорят, что у его очень низкая вероятность развития неалкогольного стеатогепатита и по меньшей мере фиброз F2. Результаты обнадеживающие, но пациенту все еще необходима помощь в снижении веса, поскольку даже если скрининг не выявил значимых нарушений в настоящий момент, серьезное заболевание печени может развиться позднее. В настоящее время нет точной рекомендации, которая была бы универсально применимо к этому вопросу. Однако очевидно, что даже если первоначальный скрининг дал отрицательный результат, позднее, при сохранении факторов риска, будет уместна повторная оценка. Точные сроки и условия повторного обследования будут зависеть от результата предыдущей оценки и от местной практики.

 Пятый раздел. Диагностика неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза) Перейти