Способы диагностики неалкогольной жировой болезни печени НАЖБП( жирового гепатоза)
Гастроэнтерологический центр профессора Мехтиева - диагностика и лечение заболеваний ЖКТ
Санкт-Петербург, ул. Пионерская, д. 16 (вход с ул. Малая Гребецкая) м. Чкаловская
Санкт-Петербург, ул. Пионерская, д. 16 (вход с ул. Малая Гребецкая)
м. Чкаловская
пн–пт 08:00–20:00 сб 08:00–18:00
вс 09:00–16:00
Меню

Пятый раздел рекомендаций EASL диагностика жирового гепатоза

a. Каковы симптомы неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)?

Большинство взрослых не отмечают каких-либо симптомов на ранних стадиях НАЖБП и обнаруживают у себя наличие данной патологии во время обследования по какому-нибудь другому поводу, например, в рамках сахарного диабета 2 типа или камней в желчном пузыре. «Печеночные» анализы крови обычно, но не всегда, отклонены от нормы.86,87 В случае отклонения от нормы, показатели, как правило, увеличены незначительно, что однако не следует рассматривать как признак легкого течения заболевания. Удивительно, но степень отклонения анализов крови от нормальных значений не позволяет надежно предсказать тяжесть поражения печени. Это означает, что «печеночные» показатели крови могут быть нормальными или незначительно повышенными, но у вас все еще может быть выраженная форма заболевания.

Вы можете испытывать усталость или повышенную утомляемость, общую вялость, дискомфорт в животе справа или боль в правой части живота прямо под ребрами. Иногда эти симптомы сопровождают НАЖБП и постепенно ухудшаются с прогрессированием заболевания. Однако необходимо исключить другие причины подобных жалоб.Тем не менее, накапливаются данные о том, что НАЖБП независимо способствует развитию утомления и снижению физических возможностей, что можно объяснить решающей ролью печени в энергетическом обмене.64,65

При более значительном повреждении печени, например, при циррозе могут возникнуть и более серьезные симптомы, например, необъяснимая потеря веса, пожелтение кожи и белков глаз (желтуха), кожный зуд, отек ног или живота.

Поскольку НАЖБП начинается без заметных симптомов, лечащий врач может провести необходимые исследования при наличии  факторов риска, связанных с НАЖБП (например, сахарный диабет 2 типа или метаболический синдром), чтобы узнать, есть ли у вас заболевание печени.

b. Кто ставит диагноз НАЖБП/НАСГ?

Диагноз НАЖБП/НАСГ может быть установлен лечащим врачом общей практики, врачом-терапевтом, эндокринологом, или же специалистом по печени (гепатологом). Лечащий врач изучит историю болезни, назначит анализы крови и ультразвуковое сканирование. Эти исследования и знания о других сопутствующих патологиях помогут сформировать первое представление о том, есть ли у пациента НАЖБП или НАСГ.

Лечащий врач может порекомендовать записаться на прием к гепатологу. Специалист по печени должен подтвердить диагноз, особенно для пациентов с запущенной стадией заболевания.

c. Биопсия печени как золотой стандарт

Биопсия печени - это инвазивная процедура, при которой для исследования берутся очень небольшие образцы печеночной ткани (примерно 1/50 000 органа). Она позволяет врачам оценивать различные области в печени и может предоставить информацию о том, сколько клеток печени содержат жировые капли (стеатоз), насколько выражены повреждение и воспаление клеток печени («активность» заболевания) и насколько выражен фиброз («стадия» заболевания).1,14

Наличие стеатоза - это первый критерий на пути к определению жировой болезни печени. Человеческая печень может содержать капельки жира, но они редки. Степень стеатоза печени по данным биопсии определяется числом клеток печени («гепатоцитов»), которые содержат такие капли. Небольшое число гепатоцитов (до 5%), содержащих жировые капли, не является аномальным или патологическим. Если же более 5% гепатоцитов содержат капли жира, это уже не считается нормой и определяется как жирная печень (смотрите Раздел 1.b).1 Если не выявлено иных причин, таких как прием алкоголя или стеатоз-индуцирующих лекарств, устанавливается диагноз НАЖБП.13,14 Количество жира в печени затем оценивается по степеням как 1 (до 1/3 клеток нагружены каплями жира, легкий стеатоз), 2 (между 1/3 и 2/3, умеренный стеатоз) и 3 (>2/3 клеток заполнены каплями жира, выраженный стеатоз).19,20 Не совсем ясно, влияет ли количество жира в печени (то есть степень стеатоза) на повреждение печени и долгосрочный прогноз. Если стеатоз является единственным отклонением, без признаков повреждения печени, его называют простым или изолированным стеатозом. Хотя было описано, что даже простой стеатоз вызывает некоторое ухудшение заболевания с точки зрения развития рубцовой ткани, риск этого намного ниже, чем у людей с сопутствующим стеатозу повреждением клеток печени и воспалением (Рис. 2).44,57

Жировой гепатоз варианты

Повреждение клеток печени и воспаление входят в состав понятия «активности» заболевания. Это активный процесс, приводящий к развитию рубцовой ткани и ухудшению болезни до цирроза и печеночной недостаточности (при терминальной стадии). Последнее может стать показанием для трансплантации печени (смотрите Раздел 2.a).88 По результатам биопсии типичное набухание клеток печени (так называемая «баллонная дистрофия») и наличие клеток воспаления являются двумя наиболее важными признаками повреждения в контексте ожирения печени.1 Многие другие особенности и детали также могут быть оценены патологоанатомом (врачом-специалистом, который изучает ткани под микроскопом) и помочь оценить тяжесть лежащего в основе процесса повреждения. С течением времени было разработано несколько систем оценки для определения уровня активности заболевания.

Третья кардинальная особенность и часть информации, предоставляемая биопсией, - это наличие соединительной ткани. Формирование рубцов, на самом деле, является нормальным процессом заживления ран. Однако если повреждение присутствует постоянно, и существует дисбаланс между повреждением и восстановлением, постепенно будет накапливаться все больше и больше рубцовой ткани.22 Это влияет на нормальную функцию печени, например, на обмен между кровью и клетками печени. На поздних стадиях разрастающаяся соединительная ткань также нарушает нормальную микроскопическую архитектуру различных типов клеток печени и кровеносных сосудов. Все это приводит к циррозу. Как для стеатоза и воспалительной активности,  так и для фиброза со временем были разработаны системы оценок, позволяющие выразить тяжесть фиброза в виде числа на шкале (смотрите Разделы 1.b и 2.a) (Вставка 8).19,20 Выраженность процесса характеризуется не только количеством рубцовой ткани, но и характером фиброза, т.е. как соединительная ткань расположена относительно разных типов клеток и структур печени. Наболее распространена шкала фиброза от 0 до 4 стадии, где 0 соответствует отсутствию фиброза, а 4 стадия эквивалентна циррозу. Шкала не линейна, потому что как количество, так и характер распределения соединительной ткани влияет на итоговую стадию процесса. Так, 2 стадия фиброза не означает, что у пациента в два раза больше соединительной ткани, чем на 1 стадии: да, рубцовой ткани больше, но и распределена она по-другому. Эта шкала специфична для НАЖБП. При других заболеваниях печени фиброз может иметь другой характер распределения. Следовательно, стадия 2 при НАЖБП на основе биопсии отличается от стадии 2 при вирусном гепатите.19,20,89

Вставка 8. Стадия фиброза печени.

При циррозе на микроскопическом уровне фиброзные тяжи нарушают нормальную структуру и создают фиброзные мосты (смотрите также Разделы 1.b и 2.a). Изменения также происходят и в кровеносных сосудах, а вместо утраченных тканей формируются узелки из новых клеток печени. Все это приводит к узловой перестройке печени, т.е. циррозу. Таким образом, цирроз является структурным изменением печени, а не только лишь функциональным в чистом виде. Общая функция печени при раннем циррозе может быть сохранена, однако при прогрессировании заболевания снижается все сильнее вплоть до недостаточности.

Помимо того, что биопсия дает нам столь подробную информацию о разных аспектах НАЖБП, она также позволяет исключить другие заболевания печени. Если у Вас есть факторы риска развития НАЖБП и повышение печеночных показателей в крови, Вы все еще можете иметь и другой тип заболевания печени. Биопсия печени может быть полезной в диагностике этих заболеваний, равно как и в НАЖБП.

Как и все методы исследования в медицине, биопсия печени не совершенна. Как уже говорилось, классическая биопсия представляет только 1/50 000 часть от общего количества печеночной ткани. И хотя при НАЖБП печень повреждается более-менее диффузно, все же могут наблюдаться различия в выраженности изменений на разных участках печени. Это означает, что если взять биопсию из двух разных областей печени, между этими двумя образцами будут наблюдаться некоторые различия под микроскопом.90 Это потенциальное различие между двумя разными участками печени называется вариабельностью выборки. При НАЖБП эти различия в целом незначительны. Для фиброза известно, что разница в одну стадию между двумя биопсиями не редкость, но разница в две стадии бывает не часто.90 Чем больше биопсия, чем больше материала подвергается изучению под микроскопом, тем меньше вариабельность результатов.91 Также крайне важен опыт патологоанатома, который будет смотреть биоптаты. Эти ограничения, а все техники в медицине имеют некоторые ограничения, необходимо признать. Кроме того, биопсия - инвазивная процедура и сопряжена с некоторыми рисками.92,93 Когда она выполняется опытным доктором, шансы получить биоптат высокого качества велики, а риски низкие, но не нулевые.

d. Можно ли заменить биопсию чем-нибудь другим? Что насчет других, менее инвазивных печеночных тестов?

В настоящее время невозможно получить всю информацию, которую предоставляет биопсия печени (степень стеатоза, активности и фиброза, прочие признаки выраженности болезни и наличие других заболеваний печени) с помощью единственной альтернативы.

Однако можно получить определенное представление о некоторых аспектах болезни с использованием одного или нескольких неинвазивных исследований (Вставка 9). Важно отметить, что биопсия печени использовалась в качестве эталонного метода при разработке почти всех этих методик. Поскольку биопсия печени сама по себе несовершенна, этот подход может переоценить или недооценить точность неинвазивных методов. Тем не менее, в настоящее время это лучший способ максимально приблизиться к точной оценке изучаемой патологии печени.

Вставка 9. Неинвазивные тесты
Неинвазивные тесты или NITs не требуют инвазивной процедуры, такой как биопсия печени, чтобы дать информацию о некоторых аспектах заболевания.

 Неинвазивными тестами могут быть анализы крови (обычные анализы крови или более сложные/сложные тесты), анализы мочи или кала, методы визуализации (такие как ультразвук, магнитно-резонансная томография), дыхательные тесты (где вы можете измерить некоторые вещества в выдыхаемом воздухе) или другие методы. Некоторые из отдельных тестов объединены в более сложные оценки и алгоритмы. Методы оценки жесткости печени также относятся к неинвазивным тестам.

Неинвазивные тесты могут дать вам информацию о стеатозе или фиброзе. В настоящее время нам не хватает таких тестов, которые были бы хорошо проверены, чтобы точно отражать диагноз неалкогольный стеатогепатит, то есть воспаление или повреждение печени.

Неинвазивные тесты могут дать представление о точной степени тяжести того или иного признака (например, сколько жира в печени) или о том, насколько велик риск попадания в определенную категорию (например, каковы у пациента шансы иметь по крайней мере 3-ю стадию фиброза). Правильная интерпретация того, что на самом деле означает определенный тест , не всегда проста, и ваш врач должен найти время, чтобы объяснить это в деталях. Тесты, например, редко точно отвечают на вопрос на какой стадии фиброза вы находитесь в настоящее время; они просто дают представление о том, насколько велик риск того, что пациент принадлежит к одной из более высоких или более низких стадий фиброза.

Что означает увеличение или уменьшение значения неинвазивных тестов с течением времени и точно ли это коррелирует с улучшением или ухудшением состояния вашей печени, пока не известно. Это требует гораздо большего исследования, прежде чем его можно будет использовать в
качестве надежного инструмента для мониторинга эволюции заболевания печени с течением времени или для проверьте, является ли лечение вашего заболевания печени успешным.
НАСГ, безалкогольный стеатогепатит.

Разработка неинвазивных биомаркеров (неинвазивные тесты, НИТ) при НАЖБП наиболее далеко продвинулась в области оценки наличия и тяжести стеатоза, а также выраженности фиброза.94,95 Однако эта область не так развита для оценки активности заболевания, то есть определения наличия стеатогепатита и степени тяжести или активности НАСГ.

Диагностика стеатоза печени

Наличие стеатоза может быть определено с помощью визуализирующих методик. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сравнивающее яркость  печени с шкалой серого правой почки, позволяет точно определить наличие стеатоза, если стеатоз поражает более 30% клеток печени.96,97 Менее выраженный стеатоз может быть пропущен при ультразвуковом исследовании, но умеренный или выраженный стеатоз определяется с 90% точностью. С помощью УЗИ можно также посчитать яркость печени. Эта оценка до некоторой степени коррелирует с тяжестью стеатоза при биопсии печени, хотя она не очень точна.98 УЗИ может определять стеатоз, но не стеатогепатит и не стадию фиброза, и может выявить цирроз, если печень выглядит узловатой.

Устройство Fibroscan® (смотрите также следующий раздел о фиброзе) также может оценивать количество жира в печени путем определения контролируемого параметра ослабления или CAPTM.99,100

Компьютерная томография может быть использована для диагностики стеатоза путем сравнения  печени с  селезенкой. Как и ультразвук, она не способна выявить ни повреждение печени или воспаление, ни фиброз.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее точной техникой для определения наличия жира в печени, но кроме того, она способна подсчитать количество этого жира.101 Печеночный жир на МРТ также выражается в процентах, но не в процентах клеток печени с каплями жира, а в процентах веса жира от общего веса печени. Нормой считается содержание жира до 5%. Содержание жира в 30% соответствует очень тяжелому стеатозу, так как это процент от общего веса органа; как таковой, этот показатель нельзя напрямую сравнивать с результатами, полученными при биопсии печени. МРТ настолько точна в определении наличия жира и в подсчете его количества,102 что ее считают эталонным методом (золотым стандартом) для данного параметра, но по-прежнему используют в основном в исследовательских целях.

Помимо визуализирующих методов, существуют шкалы, основанные в основном на комбинации лабораторных анализов, которые, как было установлено, имеют определенную ценность при диагностике наличия жира в печени и оценки его количества. Примерами могут быть Fatty Liver Index, SteatoTestTM или Liver Fat Score.103–105

Диагностика фиброза печени

В настоящее время визуализирующие методы не позволяют точно отобразить рубцовую ткань или фиброз. Однако техническая эволюция может сделать это возможным в будущем. Визуализация может использоваться для оценки жесткости печени, которая является физической характеристикой печени. Жесткость печени противоположна ее эластичности, поэтому измерение жесткости печени называется эластометрией или эластографией. Последнее означает «отображение эластичности печени». Здоровая печень имеет гладкую (эластичную) текстуру, но при наличии заболевания может стать жестче. На жесткость может влиять наличие фиброза, а также воспаление и отек. Необходимо также учитывать кровоток, проходящий через печень. После еды, когда большая часть крови отправляется в кишку и печень, печень становится немного жестче, чем натощак.106 Все эти факторы могут влиять на жесткость печени. Это означает, что жесткость печени - это не просто эквивалент фиброза. Тем не менее, было показано, что жесткость печени и стадия фиброза коррелируют.87

Многие факторы нужно учесть, чтобы правильно интерпретировать результаты измерения жесткости печени.107,108 Для этого значения жесткости печени оценивались с использованием стадии фиброза по результатам биопсии в качестве эталонного метода или золотого стандарта. Системы оценки фиброза при биопсии печени не одинаковы для разных заболевания печени. Следовательно, значения жесткости печени, соответствующие стадиям фиброза, могут отличаться от одного заболевания печени к другому. Для конкретной стадии фиброза соответствующий диапазон измерений жесткости печени также широк. Это означает, что между двумя последовательно идущими стадиями фиброза, диагностированными по результатам биопсии, значения жесткости печени перекрывают друг друга. Это означает, что измерение жесткости печени не может быть интерпретировано как точное измерение стадии фиброза при биопсии.109

По этой причине значение жесткости  печени сравнивается с пороговыми значениями. Эти пороговые значения представляют собой уровни, которые указывают на высокий или низкий риск данной стадии фиброза. Интерпретация зависит от значений, которые используются в качестве пороговых: при низком пороговом значении. Вы можете быть совершенно уверены, что если вы находитесь ниже этой цифры, у вас нет значительного фиброза; и наоборот, при высоком пороговом значении вероятность развития более тяжелого фиброза или даже цирроза высока, но никогда не будет 100% .107 Пороговые значения различаются в зависимости от того, хотите ли Вы включить или исключить условие, то есть хотите быть уверенным в том, что оно есть или что его нет. Пороговые значения также различаются, если Вы ищете значительный фиброз, выраженный фиброз или цирроз. Все это довольно сложно, и что означает значение жесткости печени долженвам сказать врач. Как объяснялось, жесткость печени не говорит о том, на какой именно стадии фиброза Вы находитесь. Она лишь говорит Вам, насколько вероятно, что Вы «по меньшей мере на данной стадии фиброза», или насколько Вы можете быть уверены в том, что Ваш фиброз не такой уж и выраженный. Таким образом, интерпретация довольно сложна и зависит от множества факторов.

С течением времени было разработано несколько методов измерения жесткости печени.94 Большинство из них основаны на ультразвуковом исследовании. На печень наносят серию импульсов. Основываясь на возвращении импульсов, специальные инструменты могут измерять жесткость печени. Наиболее широко используется транзиентная эластография с контролем вибрации, которая используется в устройстве Fibroscan®.82 Доступны и другие методы, в сочетании с классической ультразвуковой визуализацией печени или отдельно.110 Показатели жесткости печени несопоставимы между этими методами. Следовательно, каждый метод имеет свои собственные контрольные и пороговые значения. При упоминании значения жесткости печени, необходимо знать, какой метод использовался, чтобы понять значение результата.111

Жесткость печени также может быть измерена с помощью МРТ, что также называется магнитно-резонансной эластографией (МРЭ). МРЭ захватывает в сканирование всю печень, поэтому представляется наиболее точной техникой для измерения жесткости печени.112 Однако МРЭ является не широко доступной, а также более дорогостоящей и трудоемкой методикой, чем УЗИ.

Помимо визуализации, доступны несколько отдельных параметров крови, служащих той же цели. Существует несколько шкал, основанных на комбинации показателей крови для оценки фиброза (Вставка 10).82,87 Некоторые из этих шкал основываются на обычных анализах крови и могут быть легко рассчитаны в лаборатории или с помощью онлайн-калькуляторов, доступных в интернете.85 Некоторые анализы крови и шкалы предлагаются на коммерческой основе и за дополнительную плату. Многие из них все еще являются экспериментальными, но интерпретация их результатов сопоставима с измерениями жесткости печени. Примеры шкал, которые основываются на обычных анализах крови, являются fibrosis-4 index (FIB-4)113 и NAFLD fibrosis score (NFS).114 Примерами коммерческих анализов и шкал являются N-концевой пропептид коллагена III типа (Pro-C3),115 шкалы enhanced liver fibrosis (ELF)116 или non-invasive NASH test с 4 маркерами крови (NIS4).117 Многие другие тесты существуют или находятся в разработке.

Вставка 10. Показатели фиброза

Индекс фиброза-4 (FIB 4) и оценка фиброза НАЖБП (NFS) полезны для оценки вероятности наличия или отсутствия определенной стадии фиброза. Эти оценки не предназначены для точной диагностики фактической стадии фиброза печени, но они могут помочь определить вероятность отсутствия/минимального фиброза или вероятность прогрессирующего фиброза (F3 или более).

Возьмем, к примеру, FIB-4. Значение 3,06 является высоким и говорит вам о высокой вероятности наличия F3 или более. FIB-4 равный 1.1 обнадеживает, поскольку говорит
об очень низкая вероятность прогрессирующего фиброза, но это не может ответить на вопрос есть ли у пациента F0, F1 или F2.

Параметры, включенные в FIB-4, и наиболее часто используемые ограничения и их интерпретация, заключаются в следующем:
FIB-4 formula:294 = (age (years) × АСТ (м.ед/л))/((тромбоциты (109/л) * sqrt(АЛТ)) ×√АЛТ (м.ед/л))

Формула оценки фиброза НАЖБП: 294
1.675 + 0.037× возраст (годы) + 0.094 × ИМТ (кг/м2) +1.13 × повышенный уровень глюкозы в крови натощак/диабет (да =1, нет = 0) + 0.99 × АСТ/АЛТ отношение – 0.013 × тромбоциты (×109/л) – 0.66 ×альбумин (г/дл)

Следует отметить, что упомянутые здесь ограничения, согласно некоторым научным данным, могут быть неточными для людей моложе 35 лет и старше 65 лет.294
АЛТ - аланинаминотрансфераза; АСТ - аспартатаминотрансфераза; ИМТ -индекс массы тела; F 0-1-2-3 --стадия фиброза печени 0-1-2-3; FIB-4, индекс фиброза-4; МЕ, международные единицы.

Все эти тесты имеют свою точность, в зависимости от того, что Вы хотите знать. Очевидно, что сочетание нескольких методов тестирования делает общий результат более точным.82,108 Вот почему многие алгоритмы объединяют шкалы фиброза и измерение жесткости печени, одновременно или последовательно (смотрите Раздел 4.b и Рис. 8).83–85,95

Диагностика стеатогепатита

Без биопсии трудно различить простой или изолированный жировой гепатоз (стеатоз) и стеатоз печени, сопровождающийся развитием повреждения клеток и воспалением (стеатогепатит). Оценка этой разницы была наиболее сложной частью разработки неинвазивных маркеров НАЖБП. Это также верно для определения выраженности стеатогепатита, которая называется активность НАСГ. Одна из причин заключается в том, что активность заболевания тесно связана с выраженностью фиброза. Изменение активности в течение времени связано с изменением стадии фиброза спустя время.57 Следовательно, если вы анализируете маркер на его взаимосвязь с фиброзом, на эту связь также будут оказывать влияние присутствие в данный момент воспаления и повреждения клеток. Это справедливо как для измерения жесткости печени, так и для лабораторных показателей и шкал.

Основанные на МРТ техники, такие как мультипараметрическая МРТ, в это отношении являются наиболее многообещающими.118,119 Некоторые биомаркеры в роде NIS4 также представляют комбинацию НАСГ с фиброзом.117 Шкала FAST, представляющая собой комбинацию жесткости печени, определенную с помощью Fibroscan®, оценку стеатоза с помощью САРТМ (на том же устройстве  Fibroscan®) и анализ крови на аспартатаминотрансферазу (АСТ), также выглядит многообещающей.120 Однако требуются дальнейшие исследования для определения точности этих методов.

Базовая оценка и последующее наблюдение

Обсуждаемые методы пытаются неинвазивно оценить степень стеатоза, стадию фиброза или активность стеатогепатита. Исследования сравнивали эти методы с биопсией в определенный момент времени. Этот тип сравнения называется перекрестным анализом. То, как эти тесты меняются с течением времени, не было хорошо изучено. Также неизвестно, что на самом деле означает изменение того или иного параметра с течением времени. Например, если жесткость печени со временем снижается то, что это говорит об изменениях в печени, которые увидели бы при биопсии? Хотя имеет смысл думать, что улучшение жесткости печени должно соответствовать уменьшению степени фиброза, научных доказательств этому пока очень мало. Это связано с тем, что стеатоз, стеатогепатит и фиброз тесно связаны. Как упоминалось ранее, жесткость печени коррелирует с фиброзом, но не определяется только лишь им. На жесткость печени также может влиять наличие стеатогепатита.121 Возможно, если активность  заболевания со временем снизится, жесткость  печени также уменьшится.122 Но стадия фиброза при этом может оставаться той же. Таким образом, необходимо провести гораздо больше исследований, чтобы точно знать, что означает изменение неинвазивных маркеров с течением времени.

Несмотря на эти ограничения и пробелы в знаниях, упомянутые неинвазивные тесты уже часто используются. Срочно необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять, как работать с этими инструментами в будущем. В настоящее время следует осторожно интерпретировать изменения во времени.109 Не следует также забывать о потенциальной вариабельности тестов. Прежде чем делать какие-либо выводы об увеличении или уменьшении данного показателя с течением времени, рекомендуется повторное измерение, чтобы убедиться, что имеет место постоянное уменьшение или увеличение. И лучше всего, любое изменение с течением времени в настоящий момент может рассматриваться только как потенциальный индикатор, но ни в коем случае не доказательство положительной или отрицательной динамики с течением времени.

e. Алгоритмы диагностики

В предыдущем разделе описаны различные техники, которые могут быть использованы для диагностики жирового гепатоза и определения его выраженности. Многие пациенты имеют риск НАЖБП, но только у небольшого процента из них заболевание прогрессирует до тяжелых стадий.25,44,77 Поэтому важно установить точный диагноз, или по крайней мере, настолько точный, насколько это возможно. Биопсия способна дать самую ясную картину, но как уже объяснялось, она имеет свои ограничения. Некоторые аспекты заболевания могут быть диагностированы другими методами. Это позволяет получить достаточно точную информацию без необходимости проведения биопсии во многих (но не во всех) случаях.

Не существует уникальной, глобально применимой схемы или алгоритма для постановки точного диагноза, но обычно применяется следующий принцип: если  есть подозрение на неалкогольную жировую болезнь печени на основании истории болезни, осмотра и анализов крови, следующим шагом является ультразвуковое сканирование (Рис. 8).83–85 Жировая печень обычно выглядит на снимке ярче, чем печень в норме. К сожалению, ни анализы крови, ни обычное сканирование не могут надежно отличить изолированную или простую жировую болезнь печени от более тяжелого заболевания с воспалением или рубцеванием/циррозом.

Неинвазивные методы исследования, которые мы обсуждали в предыдущих разделах, являются относительно новыми способами исключения прогрессирующего заболевания печени.94 Это означает, что они относительно точно сообщают вам, что у вас нет тяжелых форм болезни. Таким образом, тесты могут позволить большинству людей избежать биопсии печени. Разработанные шкалы, такие как FIB-4 или  NAFLD fibrosis score, могут использоваться для расчета риска тяжелого заболевания. Дополнительно может быть проведена оценка жесткости печени, что также помогает предсказать, есть ли у человека простое или изолированное жировое заболевание печени или может быть более запущенная болезнь. Шкалы и измерения жесткости печени часто объединяются, или одно используется в качестве подтверждения другого (последовательное использование).82,83 Если оба теста отрицательны, они могут довольно точно сказать об очень низкой вероятности продвинутой стадии заболевания. Так что, в таком случае, они могут вас успокоить. Напротив, положительный тест, с уверенностью говорящий о том, что у вас более тяжелая форма НАЖБП, является более трудным.

Если эти тесты не дают надежного ответа, может потребоваться биопсия печени. Биопсия печени может понадобиться также, если необходимо подтвердить высокое подозрение на запущенное и/или активное заболевание или если необходимо исключить другие заболевания печени.

Шестой раздел. Лечение неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза). Перейти