Лечение неалкогольной жировой болезни печени НАЖБП (жирового гепатоза)
Гастроэнтерологический центр профессора Мехтиева - диагностика и лечение заболеваний ЖКТ
Санкт-Петербург, ул. Пионерская, д. 16 (вход с ул. Малая Гребецкая) м. Чкаловская
Санкт-Петербург, ул. Пионерская, д. 16 (вход с ул. Малая Гребецкая)
м. Чкаловская
пн–пт 08:00–20:00 сб 08:00–18:00
вс 09:00–16:00
Меню

Шестой раздел рекомендаций EASL лечение жирового гепатоза

Если вам установлен диагноз неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП, жирового гепатоза),  лечащий врач расскажет про здоровую диету и изменение образа жизни. Это основополагающий момент в лечении НАЖБП, с которого всегда нужно начинать. На настоящий момент нет лекарственного препарата, специфического для лечения НАЖБП, хотя исследователи и пытаются разработать таковые. Без специфического лечения, ключевым моментом является снижение веса, которое может быть достигнуто путем комбинации изменения диеты и увеличения физической активности/упражнений.

Эти изменения могут помочь снизить количество жира и воспаление в  печени. Даже если печень уже имеет рубцы, может наблюдаться некоторое улучшение, если вы измените свой образ жизни и будете придерживаться этих изменений, поскольку печень способна к регенерации.

Кроме того вы улучшите свой метаболический профиль и тем самым снизите риски сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и рака печени.

a. Следует искать другие заболевания печени, которые могут сочетаться с НАЖБП

Частью диагностического поиска является исключение других причин поражения печени, а в случае их наличия - проведение соответствующего лечения. Если у вас есть НАЖБП, у вас также может быть и другое заболевание печени одновременно с ней. Алкоголь обсуждается в Разделе 6.е. Если несколько патологий печени существуют одновременно, зачастую они способны усиливать друг друга и приводить к более быстрому прогрессированию заболевания. Поэтому очень важно обследоваться на другие потенциальные заболевания, что часто можно сделать с помощью дополнительных анализов крови (смотрите также Рис. 9), но иногда требует выполнения биопсии.

Диагностика жирового гепатоза

Диагностика жирового гепатоза тесты

Рис. 9. Эта блок-схема представляет собой предложение о том, как подойти к проблеме диагностики НАЖБП, если у вас есть один или несколько факторов риска развития НАЖБП. НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени.

b. Все кардиометаболические факторы риска следует проверять и лечить в соответствии с существующими клиническими рекомендациями

Как уже говорилось, существует тесная связь между метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа (СД2), сердечно-сосудистыми заболеваниями и НАЖБП (смотрите Раздел 1.b, 1.c и Табл.1). Поэтому важно контролировать свои вес, глюкозу крови, артериальное давление и липиды крови (холестерин, триглицериды) на регулярной основе и лечить их нарушения надлежащим образом (для этого существуют отдельные рекомендации13), чтобы снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и СД2. Если необходимо, доктор может назначить вам специальные лекарства для снижения высокого артериального давления или повышенного холестерина.

c. Следует проверить и исключить все другие хронические заболевания, включая нервно-психические расстройства

НАЖБП, а также другие компоненты метаболического синдрома, являются хроническими заболеваниями. Иногда они могут быть причиной других хронических болезней или сосуществовать с другими заболеваниями. Все эти заболевания часто лечат несколько разных врачей (специалистов) и других медицинских работников. Тем не менее, они не так уж сильно обособлены, и напротив - часто взаимосвязаны. Тесную взаимосвязь всех этих болезней, включая психологические и психиатрические состояния, нельзя преуменьшать. В идеале, все патологии должны лечиться в рамках глобальной заботы о здоровье (смотрите также Раздел 6.g). Ваш семейный врач (врач общей практики) и другие медицинские работники первой линии могут помочь вам в этом, обеспечив общее представление обо всех существующих проблемах со здоровьем. Если не заниматься одной из патологий или каким-либо из имеющихся заболеваний, это может отрицательно повлиять на лечение НАЖБП или других состояний.

d. Что подразумевается под изменением образа жизни для лечени жирового гепатоза?

Смотрите Вставку 11

Вставка 11. Изменение образа жизни


*НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени; НАСГ, неалкогольный стеатогепатит.

Какие есть доказательства в пользу изменения образа жизни для лечения НАЖБП? Что именно мне нужно делать?

Снижение веса

Исследования показали, что снижение веса эффективно в лечении НАЖБП при всем спектре проявлений заболевания.123 Снижение веса, независимо от способов его достижения, приводит к улучшению анализов крови (печеночных ферментом), содержания жира в печени и ее воспаления, а также количеству рубцовой ткани или фиброза.13,124 Влияние снижения веса на улучшение печени зависит от степени снижения веса. Уменьшение веса на >5% обычно приводит к уменьшению содержания жира в печени, 7-10% - к уменьшению воспаления в печени и >10% к улучшению фиброза/рубцевания, хотя даже незначительное снижение может быть полезным.124

Таким образом, руководство, написанное совместно тремя научными обществами (Европейская ассоциация по изучению печени (EASL), Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD), Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO) рекомендует целевую потерю веса 7–10%, если у вас избыточный вес или ожирение с НАЖБП.13 Благоприятные эффекты умеренной потери веса также распространяются на худых пациентов, страдающих НАЖБП, не ассоциированной с ожирением. В этом случае потеря веса на 3% может привести к ремиссии НАЖБП.125 Изменения образа жизни, которые дают даже скромные результаты, такие как стойкая потеря веса на 5%, могут вызвать клинически значимое снижение уровня триглицеридов и глюкозы в крови. Эти снижения важны для предотвращения заболеваний сердца и сахарного диабета, соответственно.

Снижение веса может быть достигнуто различными диетическими методами, ограничивающими потребление калорий. Многие разновидности диет показали эффективность в отношении снижения веса, однако «волшебной» диеты не существует. Под руководством врача и/или диетолога/нутрициолога, вы можете выбрать диету с пользой для здоровья, которой вы сможете придерживаться длительное время. Например, низкоуглеводная диета, по-видимому, так же эффективна в уменьшении жира в печени и фермента аланинаминотрансферазы в крови, как и диета с низким содержанием жиров, если достигается потеря веса на 7%.126

Состав диеты

Жир

Насыщенные жиры, как было показано в нескольких исследованиях, оказывают усиливающий эффект на накопление жира печенью. Например, в исследовании, сравнивающем добавление кексов с высоким содержанием насыщенных жиров и кексов с высоким содержанием ненасыщенных жиров к привычной диете, в обеих группах наблюдалось аналогичное увеличение массы тела. Однако только кексы с высоким содержанием насыщенных жиров показали заметное повышение содержания жира в печени, лабораторных показателей (ферментов печени) и липидов сыворотки.127 В другом исследовании аналогичные побочные эффекты наблюдались после употребления в пищу насыщенных жиров из кокосового масла, сливочного масла и жирного сыра с плесенью в течение 3 недель.128 Таким образом, важно ограничить потребление насыщенных жиров. К продуктам, богатым насыщенными жирами, относят пальмовое масло, которое в основном содержится в полуфабрикатах, сливочном масле и молочных продуктах с высоким содержанием жира. К этим продуктам также относятся мясо с высоким содержанием жира (например, внутренние органы, такие как печень, мозг; и мясные изделия, такие как колбасы), торты, печенье, мороженое и другие сладости. Уменьшение количества потребляемых полуфабрикатов может помочь справиться с НАЖБП. На Рис. 10 показаны некоторые «хорошие» и «плохие» продукты для различных питательных компонентов.

Рис. 10. Краткое изложение рекомендаций по образу жизни для людей, живущих с НАЖБП. НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

Жировой гепатоз снижение веса при ожирении

Жировой гепатоз снижение веса нормальный вес

Рекомендации по образу жизни для ВСЕХ пациентов с НАЖБП

Жировой гепатоз диета

Жировой гепатоз физическая активность

Жировой гепатоз вредные продукты

Сахар

К природному (натуральному) сахару относится сахар, который является неотъемлемой частью цельных фруктов, овощей и молочных продуктов, тогда как к добавленному сахару относится сахароза (столовый сахар) или другие рафинированные сахара (фруктоза и кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы), включенные в пищевые продукты, фруктовые и другие напитки.129 Подслащенные сахаром напитки являются ведущим источником добавленного сахара во всем мире.130

Данные многих исследований показывают связь между добавленным сахаром и НАЖБП, которая более заметна, если она наблюдается на основе подслащенных сахаром напитков.131 Среди детей и подростков потребление фруктозы было независимо связано с НАСГ (запущенной формой НАЖБП).132 Важно, что ограничение приема фруктозы у детей приводило к улучшению стеатоза печени за несколько недель.133,134 Взятые вместе, эти результаты означают, что потребление сахаросодержащих напитков и продуктов с высоким содержанием добавленного сахара должно быть сокращено в рамках лечения НАЖБП.

Другие аспекты состава диеты

Адекватное количество фруктов и овощей может снизить риск НАЖБП,что связано с волокнами, витаминами и невитаминными антиоксидантами (например, фенольные соединения), которые они содержат. Исследования показывают, что потребление с пищей витаминов E и C и фенольных соединений может защитить от поражения печени, связанного с НАЖБП.136, 137 Лучшими источниками витаминов Е и С являются орехи, семена, растительные масла, фрукты и овощи. Фенольные соединения в большом количестве присутствуют в таких продуктах, как ягоды, орехи, кофе, чай и цельные зерна.137

Диетические схемы представляют собой всеохватывающую комбинацию продуктов, которая может оказывать синергетическое воздействие на здоровье. Одна из наиболее изученных диетических схем - это традиционная Средиземноморская диета (Вставка 12). Эта диета характеризуется высоким потреблением оливкового масла (богатого полезными для здоровья жирами и полифенолами, которые действуют как антиоксиданты), овощей, фруктов и орехов, бобовых, цельнозерновых, рыбы и морепродуктов. Она также характеризуется низким потреблением красного мяса и полуфабрикатов.

Несколько исследований показали связь между высоким потреблением мяса и НАЖБП,138,139 особенно красного (например, говядины, баранины и свинины) и полуфабрикатного мяса (например, гамбургеры, салями, колбасы и обработанные шницели) (Рис. 11).140–142 Важно отметить, что средиземноморская диета также характеризуется сниженным содержанием сахара и рафинированных углеводов. Интересно, что одним из принципов средиземноморской диеты является минимизация количества полуфабрикатов или «фаст-фудов» и увеличение числа блюд домашнего приготовления (Рис. 11).

Средиземноморская диета

Рис. 11. Средиземноморская диета. Это общие рекомендации по здоровому образу жизни. Конкретные индивидуальные рекомендации должны быть предоставлены диетологом.

Средиземноморская диета хорошо зарекомендовала себя как средство защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Исследования также подтверждают защитную роль диеты в отношении НАЖБП.143–145 В двух интервенционных исследованиях два месяца средиземноморской диеты привели к значительному снижению содержания жира в печени независимо от потери веса.146,147 По этой причине средиземноморская диета рекомендуется для лечения НАЖБП в Клинических рекомендациях EASL-EASD-EASO13 и в рекомендациях Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN).148

Повышение приверженности средиземноморской диете может оказаться проблемой, поскольку некоторые продукты этой диеты, как правило, дороги в странах за пределами Средиземноморского региона (рыба, орехи, фрукты и т.д.). Однако важно подчеркнуть, что даже частичное соблюдение данного режима питания (особенно сокращение потребления сахара, насыщенных жиров и полуфабрикатов в целом) и более культурно адаптированный подход могут быть полезными.

Вставка 12. Средиземноморская диета

Средиземноморская диета характеризуется высоким потреблением оливкового масла богатого полезными жирами и полифенолами, которые действуют как антиоксиданты, овощей, фруктов и орехов, бобовых, цельного зерна, рыбы и морепродуктов, а также низким потреблением красного мяса и обработанных продуктов. Средиземноморская диета также характеризуется пониженным содержанием сахара и рафинированных углеводов. Один из принципов средиземноморской диеты состоит в том, чтобы свести к минимуму переработанные или “фаст-фуды” и есть больше домашних блюд.

В более широком смысле средиземноморская диета должна быть частью Средиземноморский образ жизни, включающий физическую активность, кулинарные занятия,
использование местных и сезонных продуктов, праздничность и адекватный отдых.

Подобные продукты, которые являются «хорошими» или «плохими» для НАЖБП, также связаны с раком печени (Рис. 10). Высокое потребление красного мяса, насыщенных жиров149, холестерина150 и рафинированного сахара151 связано с повышенным риском рака печени. Молочные продукты и масло с высоким содержанием жиров, но не обезжиренные молочные продукты, также связаны с более высоким риском развития рака печени.152 Интересно, что средиземноморская диета снижает риск рака печени.155,156

Таким образом, клинические доказательства достоверно подтверждают роль изменения образа жизни в качестве основного метода лечения НАЖБП. Средиземноморская диета может уменьшить жировые отложения в печени даже без снижения веса и является наиболее рекомендуемым режимом питания при НАЖБП.157 Однако полезны и другие схемы здорового питания, и выбор диеты должен определяться с учетом рекомендаций врача или диетолога, а также ваших культурных и личных предпочтений. Изменение образа жизни следует рассматривать как пожизненное лечение. Для успешного достижения и поддержания потери веса рекомендуются комплексные меры по снижению веса, предусматривающие регулярные последующие встречи с медицинским работником.158

Физическая активность/упражнения

При НАЖБП обычным явлением является малоподвижный (сидячий) образ жизни.159 Под малоподвижным образом жизни понимается «любая активность при бодрствовании, характеризующаяся низким уровнем расхода энергии в положении сидя или лежа» (например, просмотр телевизора, работа за компьютером, передвижение на машине или автобусе).160 Исследования определили малоподвижный образ жизни как независимый фактор риска НАЖБП,161–164 модулирующий развитие и прогрессирование заболевания. Каждый дополнительный час времени, проведенный в сидячем положении в течение дня, связан с увеличением содержания жира в печени на 1,15%.157,165

Сокращение суммарной продолжительности малоподвижного образа жизни и прекращение сидячей работы в течение дня является полезной стратегией лечения для всех людей с НАЖБП/НАСГ и может быть более достижимой на начальном этапе, чем повышение уровня физической активности (Вставка 13).

Вставка 13. Малоподвижный образ жизни, физическая активность и физические упражнения

Сидячий образ жизни относится к любой деятельности в состоянии бодрствования, характеризующейся низким уровнем расхода энергии и сидячей или полулежачей позой (например, просмотр телевизора, использование компьютера, путешествие на автомобиле или автобусе).

Физическая активность - это любое движение тела, которое требует от вас большеэнергии, чем отдых, и оно включает в себя многие виды деятельности, выполняемые в рамках повседневной рутины, например, работу по дому, ходьбу вверх/вниз, садоводство.

Тренировка - это подкатегория физической активности, в которой запланированная, структурированная и повторяющиеся движения выполняются для поддержания или улучшения физической формы.

Аэробная тренировка (“кардио”) укрепляет ваше сердце и легкие и улучшает использование кислорода организмом. Она обычно использует большие группы мышц, носит ритмичный характер и может поддерживаться в течение не менее 10 минут. Примеры включают быструю ходьбу, плавание, езду на велосипеде, танцы.

Упражнения на сопротивление укрепляют мышцы и улучшают мышечный тонус и объем. Она включает в себя любое упражнение, в котором мышцы сокращаются под действием силы, и может включать в себя поднятие тяжестей, использование полос сопротивления или отталкивание от веса вашего тела.

Популяционные исследования показали, что физическая активность эффективна для уменьшения содержания жира в печени.166–168 Она также эффективна для снижения риска других сопутствующих метаболических заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, болезни сердечно-сосудистой системы и ожирение. Физическая активность также может уменьшить потерю мышечной массы, которая обычно наблюдается при НАЖБП.169,170 Растет понимание того, что эта низкая мышечная масса, или саркопения, играет роль в определении тяжести НАЖБП и осложнений, сопровождающих более тяжелые стадии заболевания.171–173

И аэробные тренировки, и тренировки с отягощениями эффективны, но они имеют разные характеристики, которые делают их подходящими для разных пациентов: упражнения с отягощениями («силовые», например, поднятие тяжестей или собственного тела с использованием эластичных лент) могут быть предпочтительнее, если у вас плохая физическая форма и вы не можете переносить или участвовать в аэробных упражнениях («кардио», например, быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, танцы).174–176 Это хорошие новости, поскольку они позволяют выбрать тип упражнений, который  больше всего нравится.174 Однако сочетание аэробных упражнений и упражнений с отягощениями дает наибольшую пользу для здоровья.177

Клинические руководства рекомендуют более 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности в течение 3-5 занятий13, включая комбинацию аэробных тренировок и тренировок с отягощениями.160,165 Воздействие на жир в печени зависит от взаимосвязи объем-ответ:178 более высокие объемы физической активности/упражнений также связаны с большей потерей веса и систематическим уменьшением сопутствующих заболеваний.179 Последнее включает даже возможность полного регресса сахарного диабета 2 типа.180

Многие люди с НАЖБП испытывают трудности с увеличением уровня физической активности/упражнений в качестве лечения заболевания печени181, и необходимо разрабатывать стратегии для улучшения приверженности к физической активности/упражнениям.182 Некоторые люди предпочитают планировать и структурировать свои собственные занятия физической активностью183, а не посещать их под наблюдением тренера или как групповые занятия184, в то время как другие наоборот хотят заниматься с другими людьми, в более контролируемой обстановке.185 Поэтому важно иметь как можно больше доступных вариантов.

В конечном итоге, программа физической активности/упражнений должна быть адаптирована к  потребностям и предпочтениям пациентов с учетом  исходного уровня физической подготовки и других особенностей здоровья. Чем больше упражений в течение дня, тем лучше, поэтому действительно важно найти то, что понравится!

e. Что делать человеку с нормальным весом и НАЖБП?

НАЖБП может развиться у людей с нормальным ИМТ (<25 кг/м2 у лиц европейского происхождения и <23 кг/м2 у лиц азиатского происхождения) (смотрите также Раздел 3.а). Иногда эти лица имеют более выраженное «висцеральное» ожирение (абдоминальный жир - форма тела «яблоко») и снижение мышечной массы,186 поэтому такие пациенты с нормальным весом не всегда обладают здоровым метаболизмом. Таким образом, они могут получить полезный эффект от физической активности/упражнений, которые приведут к уменьшению количества висцерального жира и увеличению мышечной массы, не повлияв на общий вес.174,177,187 Для пациентов с нормальным весом и НАЖБП также будет полезным ограничение в пище фруктозы, сахаросодержащих напитков, насыщенных жиров и полуфабрикатов.188 Переход на средиземноморскую диету без снижения веса может помочь уменьшить содержание жира в печени, а снижение веса всего лишь на 3-5% может помочь достичь ремиссии НАЖБП.125

f. Как можно изменить диету и увеличить физическую активность или интенсивность упражнений?

Изменение диеты и физической активности являются ключевыми компонентами в модификации образа жизни у людей с НАЖБП, при этом они не только улучшают состояние печени, но и помогают снизить вес и уменьшить риски других хронических заболеваний.189,190 Адаптация этих изменений к вашим личным предпочтениям, распорядку дня и базовой физической форме имеет важное значение для долгосрочного успеха.187,191,192 Найдите что-то, что нравится вам, и, если получится, найдите кого-то, кто поддержит вас в этих изменениях - известно, что наличие «приятеля» повышает мотивацию и долгосрочную приверженность (Рис. 10).

Установка SMART (specific - специфичных, measurable - измеримых, achievable - достижимых, relevant - уместных, timely - своевременных) целей по снижению веса и/или физической активности может помочь инициировать и поддерживать изменения.187 Примером SMART-цели физического упражнения может быть плавание на 10 дистанций два раза в неделю в ближайшем бассейне весь следующий месяц. Другим примером SMART-цели  диеты может быть отказ от покупки сахаросодержащих напитков в течение следующих четырех недель.

Наблюдение за изменениями может помочь не сбиться с пути и оценить, достигаете ли вы индивидуальных целей. Например, могут помочь: ведение пищевого дневника и/или ежедневный подсчет употребленных/потраченных калорий с помощью приложения для смартфона или веб-сайта в интернете; использование шагомера/трекера активности для измерения ежедневного количества шагов; регулярное взвешивание, чтобы следить за потерей веса.

Лечащий врач может порекомендовать подходящие схемы упражнений, общественные спортивные залы, прогулочные группы или программы контроля веса в вашем районе. Он также может посоветовать соответствующие онлайн/цифровые ресурсы, которые помогут внести изменения в свой рацион и/или режим физической активности.

g. Как мне поддерживать изменения в образе жизни длительное время?

Стратегии реализации интенсивного вмешательства в образ жизни широко варьируют в разных исследованиях: от простого предписания диеты и физической активности/упражнений до консультирования по питанию/физическим упражнениям и когнитивно-поведенческой терапии.193 Когнитивно-поведенческая терапия - это лечение, которое было разработано, чтобы предоставить набор принципов и методов, позволяющих изменить привычки в еде и активности.183  Эта методика пришла из лечения ожирения и объединяет когнитивные стратегии (например, решение проблем и когнитивную реструктуризацию) с конкретными рекомендациями по диете и физической активности/упражнениям и часто называется «модификацией образа жизни».194

Важнейшим вопросом является вовлечение пациентов в структурированные программы интенсивного вмешательства в образ жизни, где стратегии должны включать мотивацию, совместный терапевтический стиль, принятие и сочувствие, функциональный анализ плюсов и минусов, перекличку с сопротивлением и поддержкой.195 Однако интенсивное вмешательство в образ жизни требует специальной команды и постоянного взаимодействия пациента и терапевта. К сожалению, это то, что не является широко доступным и, как правило, плохо поддерживается системой здравоохранения.

Возможность обучать, консультировать и вызывать постоянные изменения у людей с НАЖБП с помощью программ на базе интернета и самоуправления изучалась в нескольких установках.196–198 Самые последние подходы позволяют взаимодействовать с терапевтами и пациентами со сходным диагнозом в отдельных группах. В целом интернет-программы менее эффективны, чем программы «лицом к лицу», но их эффективность может быть повышена с помощью систем отзыва по телефону199 или текстовых сообщений.200 Снижение эффективности и более высокий процент отсева компенсируются меньшими затратами и гораздо большей аудиторией.201,202 У молодых мотивированных пациентов с НАЖБП аналогичные целевые показатели по снижению веса, соблюдению диеты и физической активности были достигнуты и поддерживались в течение 2 лет наблюдения с помощью веб-программ или группового образовательного подхода.203

Наконец, очень мало исследований напрямую сравнивали интенсивные вмешательства в образ жизни и медикаментозное лечение (с использованием препаратов, одобренных для лечения ожирения или СД2) у пациентов с НАЖБП. Исследование не продемонстрировало никакой разницы между лираглутидом (3 мг/день) и интенсивным изменением образа жизни в отношении снижения веса, лабораторных показателей или фиброза печени.204 Однако интенсивное изменение образа жизни было связано с более устойчивым поддержанием потери веса и меньшим повторным накоплением жира в печени при последующем наблюдении.205

Растет понимание того, что факторы окружающей среды могут мешать пациентам изменить свой образ жизни и сбросить вес. Примерами тому служат факты, что сладости дешевы и легко доступны в каждом киоске или супермаркете, а также активно пропагандируются рекламой на телевидении и в интернете. Это также сложно для пациентов, живущих в окружении людей с нездоровыми питанием и образом жизни. Политические меры по созданию более здоровой окружающей среды и поддержке здорового образа жизни признаны в недавнем заявлении EASL о НАЖБП и ожирении.190 Это заявление было направлено на то, чтобы проинформировать политиков и население в целом по всей Европе о проблеме НАЖБП и мерах, необходимых для ее профилактики и лечения.

h. Какова роль бариатрической хирургии?

Бариатрическая хирургия очень эффективное средство для снижения веса и поддержания его низких значений у пациентов с ожирением.191 Как сообщалось в нескольких исследованиях, влияние бариатрической хирургии на массу тела значительно превышает целевую потерю веса в 10%, связанную с «очищением» печени от жира, разрешением НАСГ и обращением фиброза.124 Соответственно, бариатрия представляется возможным средством лечения НАЖБП и улучшения клинических исходов, в том случае, если  есть выраженное ожирение.

Согласованные критерии для проведения хирургического лечения ожирения и метаболических нарушений (ИМТ≥40 кг/м2 или ИМТ≥35 кг/м2 с осложнениями, не поддающимися медикаментозному лечению) также применимы для НАЖБП.191 Пациенты с ИМТ 30–35 кг/м2, у которых также есть СД2, не поддающийся контролю адекватным медикаментозным лечением, также могут быть кандидатами на операцию.206 Лапароскопическое гастрошунтирование с формированием петли по Ру и продольная резекция желудка являются наиболее часто выполняемыми бариатрическими операциями.207-209 Обе операции имеют хороший эффект в отношении снижения веса и ремиссии диабета.210-215 В дополнение, гастрошунтирование облегчает имеющийся гастро-эзофагеальный рефлюкс, который напротив может усилиться после продольной резекции.210,211 Долгосрочные наблюдения показали, что бариатрические вмешательства могут снизить риск инфаркта миокарда и увеличить выживаемость.212,216

Доказательства о пользе бариатрической хирургии в отношении НАЖБП получены исключительно из обсервационных исследований.217 В этих исследованиях биопсия печени выполнялась во время самой операции и повторялась в последующем периоде наблюдения.216,218 Во многих случаях улучшение состояния печени у пациентов с НАЖБП, включая уменьшение выраженности фиброза, было ассоциировано с 5-летней послеоперационной потерей веса.209 Примечательно, что пациенты, у которых НАСГ сохранялся через год после операции, в среднем имели меньшее изменение веса (ИМТ, -9,1 ±1,5 кг/м2), чем пациенты, у которых НАСГ больше не выявили (-12,3 ± 0,6 кг/м2).

Это означает, что улучшение состояния печени и потеря веса идут рука об руку.123 Экономический анализ показал, что хирургическое лечение становится рентабельным у людей с высоким риском прогрессирования (фиброз F3).219 Согласно ретроспективному анализу большой базы данных страховых компаний, пациенты с НАЖБП и ожирением, перенесшие бариатрическую операцию, имели на 70% меньший риск развития цирроза по сравнению с аналогичными случаями, не получавшими хирургического лечения.220 Другие исследования не подтвердили этого и предположили, что потребление алкоголя может свести на нет пользу хирургического вмешательства в предотвращении развития тяжелого заболевания печени.221

Цирроз не является абсолютным противопоказанием к бариатрическому вмешательству, но все же перед операцией требуется провести тщательную оценку печеночной и сердечно-сосудистой функции.222 Учитывая негативное влияние ожирения на трансплантацию печени, недавно были опубликованы отчеты о бариатрических операциях до или во время трансплантации.223 Необходимы тщательно контролируемые исследования, чтобы определить наилучший момент для выполнения бариатрического вмешательства и трансплантации печени у пациентов с ожирением и циррозом НАСГ, нуждающихся в трансплантации.224,225 Подобные случаи рекомендуется направлять и лечить в экспертных центрах. Помимо хирургического вмешательства, изучаются и другие методы, такие как эндоскопические вмешательства с целью снижения веса и/или улучшения метаболизма (особенно диабета).226 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эффективность этих методов и определить их роль в борьбе с НАЖБП.

i. Советы по борьбе с астенией

Все мы время от времени испытываем усталость, которую можно снять с помощью сна и отдыха. Астения (fatigue) - это непреодолимая усталость (overwhelming tiredness), которая не снимается сном или отдыхом. Астения - это симптом НАЖБП, который можно уменьшить с помощью похудания.66 Если вы страдаете от астении, важно внести рекомендованные изменения в образ жизни, подробно описанные в Разделе 6, и записать, как это влияет на уровень утомляемости. Утомляемость также может быть объяснена другими причинами, такими как проблемы с щитовидной железой, анемия и диабет, поэтому важно проверять их и хорошо контролировать.

Советы по борьбе с астенией:

j. Какова роль алкоголя в возникновении и прогрессировании болезни? Есть ли безопасный предел, и если да, то какой?

Важно отметить, что НАЖБП не вызвана алкоголем, хотя высокое его потребление может усугубить проблему.24,36 Людям с циррозом печени следует избегать прием алкоголя, поскольку любое регулярное его употребление подвергает их значительно большему риску развития рака печени.12,148,227 Однако остается неопределенность относительно умеренного потребления алкоголя (до 2 порций в день) среди пациентов без цирроза печени. На популяционном уровне сочетание алкоголя и ожирения увеличивает вероятность развития НАЖБП и увеличивает тяжесть заболевания печени, отражая синергетический эффект.33,36,228–231 Большое когортное исследование из США показало, что пациенты с НАЖБП, которые употребляли алкоголь в количестве  ≥3 порций в день для мужчин и ≥2 для женщин, имели в 3 раза больше шансов получить выраженный фиброз, чем пациенты с одной только НАЖБП.34, 228 Кроме того, общая смертность была выше у взрослых с НАЖБП, употреблявших избыточное количество алкоголя.34,232 Важно отметить, что даже умеренное  употребление алкоголя (<210 г в неделю) увеличивает риск НАСГ, фиброза, декомпенсированного заболевания печени, смертности и рака печени.34,230,233–237

Международные руководства различаются своими рекомендациями по употреблению алкоголя для людей с НАЖБП. Клинические рекомендации EASL-EASD-EASO13 по ведению НАЖБП рекомендует поддерживать ежедневное потребление алкоголя ниже порога риска (30 г для мужчин; 20 г для женщин) и полностью воздерживаться от употребления алкоголя при НАСГ-циррозе, чтобы снизить риск ГЦК. Руководства ESPEN рекомендуют всем людям с НАЖБП/НАСГ воздерживаться от алкоголя, чтобы снизить риск сопутствующих заболеваний и улучшить анализы крови и поражение тканей печени.148

Важно придерживаться данных рекомендаций не только ради здоровья печени, но и с целью успешного снижения веса, поскольку алкогольные напитки содержат много «пустых» калорий, не имеющих питательной ценности. С пинтой лагера, содержащей такое же количество калорий, как и кусок пиццы, калорийность алкоголя легко рассчитать. Вы можете быть удивлены, узнав, сколько калорий содержится в вине, и как такие спиртные напитки, как джин, могут способствовать увеличению веса.

Проверить, сколько единиц алкоголя вы употребляете в неделю (и сколько калорий это в сумме), можно используя онлайн-калькулятор (1 единица = 8 г алкоголя): https://www.drinkaware.co.uk/understand-your-drinking/unit-calculator

k. Влияние курения на неалкгольный жировой гепатоз

Следует воздерживаться от курения, если у вас есть НАЖБП, поскольку оно отрицательно влияет на заболевание238–240 и может ускорять его прогрессирование само по себе или совместно с другими факторами риска. У нынешних курильщиков с увеличением количества выкуриваемых сигарет дозозависимо возрастает риск НАЖБП.238,239,241 Наблюдалось взаимодействие между продолжительным курением и умеренным употреблением алкоголя (от 80 до 210 г в неделю) в отношении шансов развития НАЖБП. Наличие обеих вредных привычек привело к высокому риску НАЖБП.241–243 Что важно для людей с НАЖБП, курение связано с разрастанием рубцовой ткани печени.242–244 Крупное когортное исследование > 400 000 человек, страдающих СД2, показало, что курение было связано с 60% повышением риска возникновения тяжелого заболевания печени во время последующего наблюдения.244–247 Курение также является чрезвычайно важным фактором риска рака печени,245–247 увеличивая риск примерно на 50% среди нынешних курильщиков по сравнению с никогда не курившими, независимо от потребления алкоголя.246,247 В Европе курение является причиной почти половины случаев рака печени, обгоняя вирусы гепатита В и С.246,248 Неудивительно, что курение связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний у людей с НАЖБП, причем риск увеличивается на 33% при учете других факторов риска.3,248 Роль электронной сигареты не ясна. Описаны случаи токсического поражения печени, но не сообщалось об исследованиях в отношении НАЖБП.

Седьмой раздел. Какие лекартсва используют в терапии неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза) Перейти