Общая информация о печени и жировом гепатозе
Гастроэнтерологический центр профессора Мехтиева – диагностика и лечение заболеваний ЖКТ
Санкт-Петербург, ул. Пионерская, д. 16 (вход с ул. Малая Гребецкая) м. Чкаловская
Санкт-Петербург, ул. Пионерская, д. 16 (вход с ул. Малая Гребецкая)
м. Чкаловская
пн – пт 08:00 – 20:00 сб 08:00 – 18:00
вс 09:00 – 16:00
Меню

Первый раздел рекомендаций EASL по жировому гепатозу для пациентов

a. Что это за орган – печень, где она находится и каковы ее функции?

Печень - это крупный орган, локализующийся в верхнем правом квадранте живота. Нормальный вес печени у взрослого человека составляет около 1200 - 1500 грамм. Печень почти полностью прикрыта и защищена нижней частью грудной клетки (Рис. 1). За минуту через печень проходит около 20% от объема всей крови через портальную вену (75%) и печеночную артерию (25%).

Печень - химическая фабрика нашего организма

Печень выполняет чрезвычайно сложный набор функций, чтобы поддерживать его в здоровом состоянии. Через воротную вену она получает кровь с питательными веществами, всосавшимися из кишечника после еды, и таким образом играет важную роль в качестве первой точки фильтрации и дальнейшей обработки питательных веществ. Например, при обработке углеводов, белков и жиров. Она трансформирует их в строительные блоки для энергии и роста и высвобождает, когда это требуется другим органам. Когда вы только что поели и не нуждаетесь в немедленном использовании полученных энергетических субстратов, печень перерабатывает эти избыточные источники энергии и запасает в самой печени или где-либо еще в нашем теле, например, в жировой ткани, пока они не потребуются организму.

Это также означает, что печень играет важную роль в регуляции уровня сахара (глюкозы) крови и уровня жиров (липидов). К липидам относятся общий и несколько подтипов холестерина, а также триглицериды, которые представляют собой еще один тип молекул жира, циркулирующих в крови. Термин «липиды крови» также включает липопротеины, которые представляют собой более крупные составные структуры из молекул жира и белков.

Печень также вырабатывает многие ключевые белки, необходимые нашему телу для нормального функционирования, например, альбумин - белок, который работает как переносчик многих других молекул, а также белки, необходимые для свертывания крови. Наш организм постоянно обновляет большинство своих структур, что приводит к образованию множества продуктов распада. Наряду с почками, печень помогает организму избавляться от этих продуктов жизнедеятельности.

Кроме того, печень вырабатывает желчь - жидкость, которая накапливается в желчном пузыре. Желчь содержит желчные кислоты, продукт распада крови - билирубин (который имеет желтый цвет), продукты метаболизма лекарственных препаратов и алкоголя и холестерин. Во время еды желчный пузырь сокращается, и накопившаяся в нем желчь попадет в кишечник (Рис. 1); там соли желчных кислот помогут расщепить и поглотить молекулы жира, содержащиеся в пище. Часть желчи останется в кишечнике и будет удалена со стулом. Таким путем желчь позволяет нашему организму избавиться от некоторых токсичных веществ (включая алкоголь) и избытков холестерина через печень. Соли желчных кислот принимают участие в метаболизме глюкозы и потому важны для здоровья. Печень также играет роль в расщеплении многих лекарств и других химических веществ. Наконец, печень помогает бороться с инфекциями, фильтруя вредоносные организмы, циркулирующие в крови, особенно те, которые попадают в организм через кишечник.

Где находится печень

Таким образом, печень играет центральную роль в функционировании всего организма. В связи с этим, она имеет сложную микроскопическую структуру. Наша печень выполняет все свои важные задачи в тишине: в ней не так много болевых рецепторов, и поэтому часто болезни печени не сопровождаются появлением боли, что является причиной, по которой многие хронические патологии печени остаются не диагностированными в течение длительного периода времени. Однако у некоторых людей печень может быть более чувствительной к боли, поэтому некоторые пациенты все же испытывают неопределенное чувство дискомфорта или даже боль при хроническом заболевании печени. Это объясняется давлением на капсулу печени, которая имеет болевую иннервацию.

b. Что такое неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)? В чем отличие между ней и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ)?

Стеатоз означает накопление жира в клетках. Когда подобное накопление происходит в клетках печени, это называется стеатоз печени или гепатостеатоз (жировой гепатоз). Существует несколько типов накопления жира в клетках. При неалкогольной жировой болезни печени жир (в основном триглицериды) хранится в виде капель. Размер этих капель может варьироваться, но в большинстве своем они достаточно крупные. В результате они заполняют всю внутреннюю часть клетки печени, оттесняя другие ее составляющие к клеточной стенке.1

Печень является ключевым органом, вовлеченным в регуляцию энергии в организме. Однако чего она не должна делать, так это запасать в себе избыток энергии в виде жира. В здоровом состоянии печень запасает небольшое количество энергии, а именно углеводов в форме гликогена, но не жир. У некоторых животных в печени содержится небольшое количество жира в состоянии голодания, но у людей это не так.2 Запасание избытков энергии в виде жира - это задача жировой ткани.3

Здоровая человеческая печень содержит очень мало жировых капель или не содержит их вообще. Если же жировые капли имеются в более чем 5% клеток печени, ситуация расценивается как ненормальная или патологическая. У пациентов с жировым гепатозом, более чем 5% клеток печени содержат капли жира.

Накопление жира в печени в контексте заболевания, называемого неалкогольная жировая болезнь печени, в большинстве случаев происходит из-за сочетания потребления большего количества калорий, чем требуется организму, и ведения малоподвижного образа жизни. Иными словами, чаще всего, но не всегда, отложение жира в печени связано с избыточным весом или ожирением.4,5

Другой группой риска являются люди с диабетом, особенно сахарным диабетом 2 типа, или с более ранними стадиями нарушения метаболизма глюкозы.6  Нарушение уровней липидов крови или высокое кровеносное давление (артериальная гипертензия) также связаны с повышенным риском развития данной болезни.7 Нарушение уровней липидов крови может означать слишком высокую концентрацию триглицеридов или нездоровые уровни холестерина. Холестерин в чистом виде не транспортируется кровью, а входит в состав липопротеинов - сложных структур, состоящих из липидов и белков, которые упоминались ранее. Несколько типов липопротеинов циркулируют в крови, и все они имеют свою специфическую функцию. Наиболее важными для транспорта холестерина являются липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Наше тело нуждается и в тех, и в других, но в правильной концентрации и в правильном соотношении. Более низкие концентрации ЛПВП и/или более высокие концентрации ЛПНП вредны, особенно для кровеносных сосудов.

Все эти состояния называются метаболическими факторами, а их комбинация упоминается как метаболический синдром.  

Определение метаболического синдрома

Метаболический синдром связан с повышенным риском развития множества других проблем со здоровьем и заболеваний. В настоящее время  существует несколько определений метаболического синдрома.8-11 Вот некоторая часть из них:

Таблица 1.

Критерии определения метаболического синдрома ВОЗ (1999)

Обязательный критерий: нарушение толерантности к глюкозе или диабет и/или инсулинорезистентность с сочетанием двух  и более других факторов из списка:

Критерии определения метаболического синдрома Международной федерации диабета (2005)

Обязательный критерий: центральное (абдоминальное) ожирение с

с сочетанием двух и более других факторов из списка:

Критерии определения метаболического синдрома объединенными обществами (2009)

Сочетание трех и более критериев из списка:

Другие причины накопления жира в печени

Важно подчеркнуть, что стеатоз не всегда является результатом действия метаболических факторов. Он также может быть обусловлен употреблением алкоголя.12 Более того, он может быть связан с приемом некоторых лекарств, таких как метотрексат (препарат, используемый для лечения ревматоидного артрита). Стеатоз может быть обнаружен и при других заболеваниях печени, например, при болезни Вильсона-Коновалова (редкая болезнь, при которой в организме в избыточном количестве накапливается медь) и в некоторых случаях гепатита С (хроническое воспаление печени, обусловленное вирусом гепатита С).13,14

Первые упоминания о жировом гепатозе

Термин неалкогольная жировая болезнь печени был введен в употребление в 1980 году, но наблюдения за людьми с избыточным количеством жира в клетках печени при отсутствии других причин стеатоза (например, употребления алкоголя) проводились уже в 19 веке.15 В то время доктора не понимали метаболической природы стеатоза, поэтому назвали болезнь исходя из того, чего нет. Поскольку в то время алкоголь был наиболее частой и хорошо изученной причиной гепатостеатоза, эту болезнь назвали неалкогольной. В контраст с большинством заболеваний, чьи названия связаны со своей причиной, эта болезнь получила название, показывающее, с чем она не связана. Таким образом, наименование данной патологии сопряжено с некоторыми проблемами (подробнее далее в  разделе d) и подлежит обсуждению.16,17

Во многих случаях избыток жира в клетках печени не является вредным и не влияет на ее работу. Это называется простой или изолированный стеатоз печени или неалкогольная жировая печень (НАЖП без буквы Б для обозначения болезни). Термин гепатит означает воспаление печени в независимости от его причины.  Когда же клетки печени, содержащие жировые капли, становятся воспаленными и поврежденными, это называется стеатогепатитом, или неалкогольным стеатогепатитом - НАСГ (Рис. 2).13,14 

Жировой гепатоз варинты

Рубцовая деформация печени – фиброз

Когда печень повреждена, она пытается восстановить себя путем создания новой, здоровой ткани. Если процесс повреждения продолжается, способность печени создавать достаточно здоровую ткань и устранять повреждения может быть исчерпана. Как следствие, начинает формироваться и накапливаться соединительная ткань, как в рубцовой ткани. Формирующиеся рубцы в печени называются фиброзом. У некоторых (но не у всех) пациентов с неалкогольным воспалением печени со временем развивается прогрессивный фиброз. Важны как количество соединительной ткани, так и характер ее распределения (где именно в печени находится фиброз на микроскопическом уровне).1,18

Вместе, количество и распределение соединительной ткани показывают, насколько выражено повреждение. Наиболее часто это отображается с помощью шкалы из 5 стадий (от 0 до 4), основывающихся на том, что показывает биопсия печени (подробнее в раздел 5с). Эта шкала была разработана Сетью Клинических Исследований НАСГ (NASH Clinical Research Network (NASH CRN) в США и позже была включена в систему стеатоз-активность-фиброз (SAF).18-20 Поскольку как количество, так и характер распределения соединительной ткани влияют на стадию, эта шкала не линейна: стадия 2 не означает, что при ней в два раза больше соединительной ткани, чем на стадии 1. Стадия 4 называется цирроз. Цирроз означает, что печеночная ткань содержит множество рубцов, а поверхность органа из гладкой превратилась в бугристую и «узловую». Хотя некоторые рубцы на этой стадии все еще могут уменьшиться, в целом изменения становятся все более и более необратимыми. Иногда печень способна функционировать почти нормально даже на 4 стадии фиброза/цирроза. Такое состояние называется компенсированный цирроз. Если печень не может функционировать должным образом или возникают другие проблемы, связанные с печенью (например, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)), это называется декомпенсированным циррозом (Рис. 2).21

Следует отметить, что иногда печень не работает должным образом даже при отсутствии цирроза, и любой тип снижения функции печени может оказать серьезное влияние на ваше здоровье и благополучие. Если заболевание прогрессирует или замедляется, вы можете изменить одну стадию на другую.22 Часто используются такие термины, как значительный (significant) фиброз, что означает стадию фиброза не менее 2 на биопсии печени, и выраженный (advanced) фиброз, что означает стадию фиброза не менее 3.1,18,19

Помимо наиболее широко используемой ступенчатой шкалы, основанной на стадиях фиброза от 0 до 4 (обозначаемой как F0-F4), существуют другие системы классификации с другими шкалами, что может привести к путанице. Если вам поставлен диагноз фиброза с данной стадией «F», Ваш врач должен объяснить, что именно это означает для вас.

Терминология может сбивать с толку из-за разных сокращений. Подводя итог, НАЖБП - это всеобъемлющий термин, включающий как НАЖП стеатоз печени (НАЖП), так и неалкогольный стеатогетатит (НАСГ), с риском увеличения фиброза и, в конечном итоге, развитием цирроза (Вставка 1). У пациента может быть просто стеатоз печени в один момент времени, затем у него же может развиться воспаление - гепатит, но позже он может вернуться к простому гепатостеатозу, в зависимости от того, как развивается заболевание и насколько хорошо корректируются факторы риска. Таким образом, неалкогольная жировая болезнь печени динамична, и ее активность, то есть степень повреждения клеток печени и воспаление, могут колебаться с течением времени.

Вставка 1 (основные определения)

Стеатоз относится к накоплению жира (“липидов") в клетках организма. В случае НАЖБП и других видов жировой болезни печени жиры накапливаются в клетках печени или “гепатоцитах”.
НАЖБП расшифровывается как неалкогольная жировая болезнь печени, которая относится к жировой болезни печени, которая не вызвана употреблением алкоголя, употреблением лекарств, которые могут вызвать стеатоз, или наличием других заболеваний, которые, как хорошо известно, также способствуют накоплению жира в печени.
НАЖП или безалкогольная жировая печень - это подтип НАЖБП, при котором происходит только накопление жира в печени, без повреждения клеток печени или воспаления.
НАСГ или неалкогольный стеатогепатит - это подтип НАЖБП, при котором накопление жира в клетках печени сопровождается повреждением клеток печени и воспалением.
Фиброз печени - это рубцовая деформация печени, которая может развиться при ее повреждении и воспалении. При наличии значительного и/или длительного повреждения и воспаления может накапливаться все больше и больше рубцовой ткани, что в конечном итоге приведет к узловой трансформации структуры печени. Последнее состояние называется циррозом печени.

c. Какова причина «ожирения печени»?

Как говорилось ранее, накопление жира в печени может иметь множество причин, и прежде чем установить диагноз, необходимо оценить другие возможные причины стеатоза.

Алкоголь и «ожирение печени»

Наиболее частой из альтернативных причин является злоупотребление алкоголем (алкогольная болезнь печени). Неалкогольная жировая болезнь печени по определению НЕ связана с избыточным потреблением алкоголя. Это означает, что пациенту нельзя установить такой диагноз, если он употребляет алкоголь в токсических для печени дозах или если избыточное употребление алкоголя имело место в прошлом. Пределы потребления алкоголя чаще всего определяются еженедельным потреблением менее 14 единиц для женщин и 21 единицы для мужчин (1 единица равна 8 г алкоголя, значение алкоголя, выраженное в единицах, поясняется во Вставке 2). Эти пределы соответствуют количеству алкоголя, которое само по себе вызывает стеатоз.23 Недопустимо также «кутежное» пьянство (подразумевает принятие ≥4 единиц за день для женщин и ≥5 единиц за день для мужчин).23 Данные ограничения не означают, что потребление алкоголя ниже этих пределов безвредно. Крайне сомнительно, можно ли считать безопасным употребление алкоголя в каких бы то ни было количествах. Установленные пределы означают лишь то, что прием алкоголя в меньших дозах, вероятно, не приведет к развитию стеатоза. Однако он может по-прежнему нести риск других проблем со здоровьем, в частности рака.12,24

Вставка 2

1 алкогольная единица (АЕ) эквивалентна 8г спирта. Ниже приведены примеры некоторых распространенных алкогольных напитков с указанием процентного содержания в них спирта и их калорийности (данные с сайта https://www.drinkaware.co.uk/tools/unit-and-calorie-calculator):

Хотя и неалкогольная и алкогольная жировые болезни приводят к воспалению, фиброзу и циррозу, это все же разные болезни с разными причинами и подходами к лечению.12,13 Важно отметить, что возможно наличие обеих патологий одновременно.

Действительно, хотя другие заболевания, способные приводить к стеатозу печени, должны быть исключены, прежде чем поставить диагноз, необходимо помнить, что возможно иметь более чем одного фактора, повреждающего печень. Примерами других состояний, вызывающих стеатоз печени, являются варианты стеатогепатита, ассоциированные с приемом  лекарств, химиотерапии и токсичных веществ.

Неалкогольные причины «ожирения печени»

Со временем уровень понимания неалкогольной жировой болезни печени  медицинским сообществом постепенно повысился. В настоящее время хорошо известно, что метаболические факторы играют наиболее важную роль в объяснении того, почему у многих людей развивается стеатоз печени. Существует сильная связь между стеатозом печени и ожирением.4,5 Также существует сильная связь с реакцией организма на инсулин (сахарным диабетом второго типа и предиабетом).3 Повышенные уровни липидов крови и высокое артериальное давление (гипертензия) также являются факторами риска. Как уже говорилось, все эти элементы являются компонентами метаболического синдрома (Вставка 3 и Табл. 1).11 Это общие наблюдения, которые не всегда объясняют полную картину у конкретного человека. Не всегда понятно, почему у некоторых людей в печени накапливается жир. Возможно, определенную роль в этом играет генетическая предрасположенность, делая отдельных лиц более подверженными «ожирению печени», чем других.5,25-27

Вставка 3

Метаболический синдром - это не болезнь как таковая; это совокупность состояний, повышающих риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.
Существуют различные определения метаболического синдрома, и некоторые критерии также различаются в зависимости от этнической принадлежности. Он охватывает избыточный вес или ожирение, особенно накопление жира в брюшной полости (висцеральный жир) или жира вокруг талии; высокое кровяное давление (артериальная гипертензия); нарушения регуляции глюкозы (диабет или предшествующие стадии диабета) и аномальные уровни липидов в крови (из которых рассматриваются два типа:
холестерин и триглицериды)

Один из ключевых механизмов связан с тем фактом, что люди эволюционировали на протяжении миллионов лет, чтобы жить в условиях недостатка пищи. Вот почему мы так любим сахар и почему у нас есть жировая ткань для хранения лишних калорий. Но в нашем современном обществе еда общедоступна. При этом она нужна нам в меньших количествах, потому что мы меньше двигаемся, чем наши предки. Эта комбинация увеличивает размеры нашей жировой ткани. Однако количество жира, которое она может содержать, ограничено. Если потребление пищи превышает запасающую способность жировой ткани, жир будет накапливаться где-нибудь еще, в том числе в печени. Следовательно, стеатоз печени тесно связан с нездоровым образом жизни, заключающимся в избыточном потреблении калорий, нездоровой диете и недостаточной физической активностью (Рис. 3 A,B). Генетические и другие факторы также определяют, сколько жира может запасать человек.28 Эти факторы также влияют на то, насколько уязвима наша печень, когда ей приходится иметь дело с излишним жиром и его последствиями.

Типы жировой ткани

Накопление жира в печени

Типы жировой ткани

Существует несколько типов жировой ткани (Рис. 3). Жир, который находится в брюшной полости и тесно прилегает к кишечнику и печени, называется интра-абдоминальный или висцеральный жир. Жир, располагающийся прямо под кожей, называется подкожным жиром. Висцеральный жир более активно влияет на метаболические процессы, которые происходят внутри клеток. Эта жировая ткань также вырабатывает сигналы, которые помогают организму регулировать его энергетический обмен.3 Таким образом, это не только запасающая ткань, но и активный регулятор обработки энергии в нашем теле. Однако этот тип жира также более склонен к перегрузке. Когда это происходит, жировые клетки сильно раздуваются и жировая ткань воспаляется из-за недостатка крови и, как следствие, поступления кислорода. Это приводит к повреждению и нарушению функции висцеральной жировой ткани. В результате воспаленная жировая ткань выделяет в кровь вредные вещества, которые могут приводить к повреждению печени.3,29 Подкожная жировая ткань менее реактивна. Она запасает наши энергетические резервы, что очень важно для защиты нас от деструктивных последствий избытка калорий. Однако ее запасающая емкость ограничена. Предел емкости хранилища варьирует от одного человека к другому.

Генетические факторы и жировой гепатоз

Хотя теперь медицина лучше понимает метаболические предпосылки этой болезни, все еще остается много нерешенных проблем. Из-за одних и тех же факторов риска и образа жизни у одних людей развивается неалкогольная жировая болезнь печени и цирроз печени, а у других - нет.5 Кроме того, у некоторых людей факторы риска отсутствуют или выражены незначительно, но, тем не менее, развивается прогрессивная форма заболевания. Причины этих различий в настоящее время плохо изучены. Генетические факторы объясняют лишь небольшую часть различий между людьми, и требуется гораздо больше исследований, чтобы понять эти индивидуальные различия.5,30,31

d. Почему мы все еще называем ее неалкогольной? Есть ли альтернативные названия?

С ростом понимания патологии неалкогольной жировой болезни печени, некоторые эксперты стали утверждать, что это название более не является походящим. Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени представляется ряду экспертов альтернативным наименованием, поскольку отражает тот факт, что метаболические нарушения являются ключевым фактором в развитии болезни.16 Однако это предложение еще не получило всеобщей поддержки.17 Одна из причин заключается в том, что болезнь также возникает и прогрессирует у некоторых людей, не страдающих метаболическими нарушениями.32

Одной из проблем с термином неалкогольной жировой болезни печени, как уже было разъяснено, является то, что название говорит нам, о том, чего нет, а не о том, что есть. Более того, строго говоря, этот диагноз требует исключения других хорошо известных причин накопления жира в печени.13 Но метаболические факторы риска неалкогольного жирового гепатоза  могут присутствовать одновременно с употреблением алкоголя в токсических для печени дозах (или с другой хорошо установленной причиной стеатоза). В этом случае ожирение печени имеет две причины одновременно. Также было продемонстрировано, что наличие двух причин вместе может усиливать прогрессирование заболевания до более тяжелых стадий и развития рака печени.33–36 В таких смешанных случаях может быть трудно определить лидирующую причину, и кажется справедливым указать в диагнозе как неалкогольную, так и алкогольную причину. Это помогает избежать сосредоточения внимания и лечения только одной из причин, а также позволяет избежать стигматизации неправильных диагнозов или диагнозов, которые рассказывают только часть истории, что также создает риск неполного и неэффективного плана лечения.

По этим причинам существует поддержка идеи изменить название болезни на более подходящее, которое бы отражало суть патологии. Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени является лидирующей альтернативой, и процесс достижения косенсуса продолжается.

e. В чем различие между воспалением печени при неалкогольной или алкогольной болезни?

Неалкогольный стеатогепатит, исходя из названия, НЕ связан с избытком алкоголя, в то время как алкогольный стеатогепатит связан с текущим или существовавшем в прошлом избыточным употреблением алкоголя.13

Злоупотребление алкоголем может приводить к стеатозу, стеатогепатиту и фиброзу.12 Под микроскопом это выглядит примерно так же, как при неалкогольной жировой болезни. Как указано в Разделах 1.b и 1.c, Неалкогольная жировая болезнь печени описывается как наличие стеатоза и стеатогепатита, как при алкогольной болезни печени, но встречается у людей, не употребляющих чрезмерное количество алкоголя.13 У большинства из этих пациентов эта болезнь связана с присутствием метаболических факторов риска. Те же, кто имеет метаболические факторы риска и пьет алкоголь, может иметь сразу и неалкогольную, и алкогольную болезни печени. Использование такого термина, как метаболически-ассоциированная жировая болезнь, решило бы проблему «неалкогольного» и исключающего характера определения, но концепция при этом остается той же: оба заболевания могут сосуществовать и приводить к жировой болезни печени смешанного происхождения. Не всегда ясно, какой из факторов играет ведущую роль. Для людей с метаболическими факторами риска и умеренным потреблением алкоголя причина заболевания не должна быть, как только алкоголь. Вместо этого их диагноз следует описывать, как имеющий потенциально смешанную причину жировой болезни печени, причем одна из этих причин является ведущим фактором повреждения.

Вторая часть рекомендаций клинических рекомендаций Европейской ассоциации по изучению болезней печени. Перейти по ссылке